Medical Record

Rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisi tentang siapa,apa, mangapa, kapan di mana, dan bagai mana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, menegagkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Kegunaan rekam medis tertuang dalam Alvred Value:
a. Administrasi :Rekam medis di katakana mempunyai nilai administrasi,
karena menjadi bukti kerjasama, sekaligus alat komunikasi antara tenaga kesehatan yang memberikan layanan pada pasien.
b. Legal :Legal, artinya informasi dalam rekam medis bias di jadikan
sebagai dasar pembuktian hokum, seperti pada dugaan
malpraktek, pemeriksaan visum et repertum.
c. Finance Dari segi ke unggulan rekam medis bias menjadi dasar
penentuan biaya yang di bebenkan pada pasien.
d. Research Data dalam rekam medis sering kali menjadi bahan
rujukan penelitian, terutama yang menyangkut kesehatan.
e. Education Demikian juga dalam bidang pendidikan, data dalam
rekam medis berfungsi sebagai alat traner informasi.
f. Documentation Dalam aspek dokumentasi, berarti rekam medis menjadi
bahan ingatan yang harus di simpan.

1. Kegiatan Rekam Medis
Pada sarana pelayanan kesehatan, kegiatan rekam medis tidak hanya terjadi di unit rekam medis, tapi juga di unit pelayanan.
1) TPPRJ (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Jalan)
Tugas Pokok
a) Memberi informasi tentang pelayanan
b) Mencatat identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar
c) Menulis rekam medis pada setiap lembar dalam berkas rekam medis
d) Membuat dan menyimpan KIUP
e) Mencari nomor rekam medis pasien lama dengan menggunakan KIUP
f) Membuat KIB dan menyerahkan pada pasien
g) Mencatat dalam buku registrasi pendaftaran
h) Mendistribusikan berkas rekam medis




2) TPPRI (Pintu Masuk Pelayanan Pasien Rawat Inap)
Tugas Pokok
a) Menerima pasien rawat inap untuk di arahkan ke bangsal dan kelas perawatan yany sesui dengan pilihan pasien dan admission note
b) Mencatat setiap perubahan jumlah dan nama pasien baik masuk, keluar maupun mutasi antar ruang
c) Menyediakan lembar tambahan untuk keperluan rawat inap
d) Melakukan komunikasi dengan bangsal rawat inap tentang pasien yang masuk maupun keluar
e) Meminta persetujuan dan memberikan petunjuk kepada pasien untuk mengisi lemba persetujuan di rawat

Dokumen yang di gunakan
• Lembar kelengkapan berkas rekam medis rawat inap(paket rawat inap)
• Register pendaftaran pasien rawat inap
• Catatan pengguna tempat tidur
• Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis dengan unit rawat inap
• Daftar tariff dan kelas perawatan
• Daftar penyakit menular dan wabah yang di laporkan ke dinas kabupaten
Informasi yang bisa diperoleh
a. Distribusi pasien masuk rawat inap berdasrkan asal : rawat jalan, gawat darurat dan rujukan luar.
b. Jumlah pasien rujukan dan distribusi asal rujukan.
c. Jumlah dan cara pasien keluar.
d. umlah pasien rawat inap Askes-non Askes.
e. Jumlah tempat tidur kosong.
3) Assembling
Yang dimaksud dengan assembling adalah perakitan dokumen/ berkas rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Menyediakan berkas rekam medis baru dan kelengkapan di dalam nya, mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan dokumen rekam medis, mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi satu pasien memperoleh lebih dari satu nomor rekam medis, mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku penggunaan rekam medis, menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan, IGD, dengan buku ekspedisi, mencocokkan jumlah dokumen RM dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian dan buku ekspedisi, membuat kartu kendali (KK) pada setiap dokumen RM dan nomor RM serta identitas pasien di tulis pada KK tersebut, menulis isi dokumen tersebut, apa bila tidak lengkap, tulis ketidak lengkapannya pada kertas kecil kemudian tempelkan pada cover depan untuk memudahkan kepala unit meminta kelengkapannya, tulis tanggal penerimaan dokumen RM, nama pasien, ketidak lengkapannya pada KK, siapkan dokumen RM yang tidak lengkap tersebut kepada rak dokumen tidak lengkap, kemudian di serahkan kepada kepala ruangan perawatan yang bersangkutan dengan buku ekspedisi, simpam KK pada kotak KK untuk tanggal penerimaan dokumen RM, untuk pengendalian dokumen yang tidak lengkap tersebut agar kelengkapannya dapat di penuhi sebelu 2 X 24 jam sejak tanggal penyerahan ,apabila sudah lengkap tulis nomor RM nama pasien, dan tanggal penerimaan dokumen pada KK kemudian di serahkan ke urusan indeksing guna dip roses lebih lanjut, sensus harian setelah cocok dengan dokumen rekam medis, di teliti kebenaran pencatatannya, bila belum benar kepala unit pelayanan harus melengkapi terlebih dahulu.

Meneliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.
Tugas pokok
a. Menerima berkas rekam medis dan sensus dari unit pelayanan
b. Meneliti kelengkapan isi berkas rekam medis (analisi kuantitatif)
c. Menyusun lembar rekam medis sesuai urutan yang berlaku dirumah sakit
d. Mencatat dan mengendalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
e. Membuat laporan ketidak lengkapan isi berkas rekam medis berikut penanggungjawab pengisiannya
f. Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah lengkap kebagian filling
g. Menyerahkan sensus harian kebagian pelapor

Dokumen yang di gunakan
a. Kartu kendali
b. Buku ekspedisi serah terima berkas rekam medis
Informasi yang bias diperoleh
a) Angka ketidak lengkapan berkas rekam medis
b) Unit yang pengembaliannya tepat waktu dan pengisiannya lengkap
c) Dokter yang mencatat lengkap
d) Paramedis yang mencatat lengkap
4) Koding dan Indeksing
Koding yaitu mencari kode berdasarkan diagnosis penyakit sesuai klasifikasi penyakit yang berlaku yaitu buku international statistical classification of diseases and related health problems (ICD-10 revisi ke 10) tujuannya adalah untuk standarisasi penggunaan istilah yang seragam/ kesatuan bahasa untuk mempermudah pengelompokan penyakit bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan. Selian itu menerima dokumen rekam medis dari urusan assembling dengan buku ekspedisi, memisahkan dokumen RM dan KK dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagian filling dengan menggunakan buku ekspedisi sementara KK di gunakan untuk indeks, mencatat indeks penyakit, jenis oprasi/ tindakan, nama dokter dan jenis sebab ke matian. Menyusun indeks penyakit, oprasi, kematian, dan dokter pada rak penyimpanan indeks.
5) Filling
Bagian filling sesuai namanya, kegiatan utama pada bagian ini adalah menyimpan data dan rekam data medis seorang pasien. Selain itu menerima dokumen RM dari urusan codind/indeksing dan menyimpan berdasarkan metode angka ahir (terminal digit filling) cesara ber urutan. Apa bila dokumen RM lama akan di ambil, maka cara pengambilannya menggunakan tracer, dan mencatat setiap penggunaan/peminjaman dokumen yang di ambil nomor RM, nama pasien, tanggal, untuk siapa dan untuk keperluan apa serta dimana dokumen tersebut akan di gunakan peminjaman harus membubuhi tanda tanagan sebagai bukti peminjaman di buku peminjaman dokumen RM, menyiapkan dokumen RM bagi pasien dengan perjanjian yang di peroleh informasinya dari TPPRJ, TPPRI, mengekspedisi peminjaman dokumem rekam medis, melakukan penyisiran dokumen rekam medis, secara periodic oleh bagian filling dan menghitung tingkat kehilangan dokumen, melakuka penyusutan dokumen rekam medik yang tidak aktif kerak tempat penyimpanan dokumen rekam medik yang non aktif, dan mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medik kepada komite RM. Untuk melindungi terhadap kerahasiaan isi harus di buat papan pengumuman bahwa selain petugas rekam medis di larang masuk, dan ada cara penghitungan tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan dengan rumus
Menyimpan berkas rekam medis agar mudah didapat jika dibutuhkan dan terjamin keamanannya.

Tugas pokok
a. Menerima berkas rekam medis yang sudah lengkap untuk kemudian disimpan
b. Menyediakan berkas rekam medis yang dibutuhkan dengan menggunakan tracer
c. Mencatat buku penggunaan buku berkas rekam medis
d. Melacak berkas rekam medis yang tidak di temukan di lemaripenyimpanaan atau rool o pack





Sistem Pengelolaan Rekam Medis
A. Sistem Penomoran
System penomoran adalah salah satu cara identifikasi pasien yang bertujuan agar pada proses retrieval berkas rmeis pasien mudah di temukan
Ada tiga system penomoran:
1. Penomoran seri (serial numbering system)
System dimana setiap penomoran pasien yang berkunjung kerumah sakit selalu mendapatkan nomer rekam medis baru.
Keuntungan : pelayanan bisa dengan cepat di lakukan karena tidak ada proses menunggu berkas rekam medis di ambil dari filing
Kekuranggan : informasi medis tidak berkesinambungan
2. Penomoran unit (unit numbering system)
System penomoran dimana seorang pasien hanya mendapat nomor rekam medis pada kunjungan pertama, sedangkan untuk kunjungan selanjutnya menggunakan nomor rekam medis yang sama.
Keuntunagan : kesinambungan informasi medis tercapai
Kekurangan : pelayanan baru setelah berkas rekam medis siap.
3. Penomoran secara seri unit (serial unit numbering system)
System ini merupakan gabungan dari unit dan seri, yaitu setiap kunjungan pasien selalu mendapatkan nomor rekam medis baru, tetapi pada proses penyimpanannya berkas rekam medis di gabung menggunakan nomor rekam medis yang baru.
Keuntungan : pelayanan tidak perlu menunggu lama
Kekurangan : data medis tidak berkesinambungan
B. Sistem Penyimpanan
System penyimpanan adalah cara yang di gunakan dalam menyimpan berkas rekam medis.
Berikut system penyimpanan yana di gunakan di unit rekam medis:
1. Dari segi pemusatan berkas rekam medis cara penyimpanan di bagi menjadi 2:
a. Sentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan dan inap di simpan dalam satu kesatuan.
b. sesentralisasi : berkas rekam medis rawat jalan disimpan terpisah dengan berkas rawat inap.
2. Dari cara penjajaran, di bagi menjadi 3:
a. System nomor langsung (straight numerical)
Berkas rekam medis di jajarkan sesuai penambahan angka pada umumnya.
Keuntungan : mudah di lakukan
Kekurangan : kemungkinan terjadinya misfile tinggi, karena makin banyak digid angka yang di perhatikan memungkinkan terjadinya kesalahan dalam membaca nomor rekam medis.
b. System angka ahir (terminal digit filling)
Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka ahir
Keuntungan : jumblah penambahan berkas rekam medis menyebar secara merata.
Kekurangan : membutuhkan training terlebih dahulu untuk mengenalkan system.
c. System angka tengah (middle digit filling)
Berkas rekam medis di jajarkan berdasarkan dua angka tengah
Keuntungan : mudah dalam menemukan berkas rekam medis dengan seratus nomor berurutan.
Kekurangan : sulit di lakukan
c. System pemusnahan
1) Jadwal retensi
a) Umum
System pencatatan dan pelaporan
Pelaporan rumah sakit merupakan hasil kegiatan pelayanan dan penujang ddari rumah sakit. System pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat dengan bentuk sesuai kebutuhan organisasi secara berhasil, secara garis besar laporan rekam medis di bagi dua:
Laporan interen rumah sakit
Laporan ini berisi semua kegiatan rumah sakit yang meliputi :
§ pasien masuk rumah sakit
§ pasien keluar rumah sakit
§ pasien meninggal, NDR/DR
§ LOS
§ BOR
§ TOI
§ BTO
§ Hari perawatan
§ Kegiatan pembedahan dan tindakan medik
§ Kegiatan rawat jalan
§ Kegiatan unit gawat darurat
§ Laporan sensus harian
§ Grafik indicator rumahsakit
§ Persalinan, KIA, imunisasi
§ Grafik barber johson

Laporan eksteren rumah sakit
Laporan eksteren rumah sakit ini di tujukan kepada depkes RI, kakanwil depkes, kedinkes propinsi jateng dan kedinkes kodya. Jenis laporan yang sesuai dengan kebutuhan depkes RI meliputi:
§ Data kegiatan rumah sakit (RL1)
§ Data kegiatan mobilitas pasien rawat inap (RL2a)
§ Data keadaan mobilitas penyakit kusus tertentu rawat inap (RL2a.1)
§ Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan (RL2b)
§ Data keadaan morbilitas pasien rawat jalan tertentu (RL2b.1)
§ Data morbilitas individual rawat inap :
« pasien umum (RL2.1)
« Pasien obsteti (RL2.2)
« Pasien bayi (RL2.3)
§ Data inveri pelayanan rumah sakit (RL3)
§ Data ketenagaan rumah sakit (RL4)
§ Data individual ketenagaan rumah sakit (RL4a)
§ Data peralatan medik rumah sakit

Analisis pelaporan rumah sakit dibuat dalam periode-periode tertentu, berdasarkan periodenya berikut dapat di jabarkan beberapa laporan rumah sakit :
§ Periode bulan yang meliputi
« Semua laporan interen rumah sakit
« RL2a.1
« RL2b.1
§ Periode tri bulan yang meliputi
« RL1
« RL2.1, RL2.2, RL2.3
§ Periode semester
« RL4 (bulan juni, desember)
§ Periode tahunan
« RL2a
« RL2b
« RL3
« RL4a
« RL5
Output
1. Laporan kegiatan rumah sakit (RL1)
Laporan RL1 adalah yang di buat setiap tiga bulan mengenai data kegiatan pelayanan rumah sakit, kegiatan ini bertujuan untuk mengetahui kegiatan pelayanan rumahsakit baik pasien rawat inap, rawat jalan dan penunjang lain.
Prosedur pelaksanaan kegiatan pelaporan ini adalah sebagai berikut :
a. Data di himpun melalui sensus harian dan bulanan
b. Sensus harian dan rekapitulasi harian rawat inap berlaku sebagai mengisi halaman satu.
c. Kegiatan rawat jalan di himpun melalui laporantiap bulan dari masing-masing poliklinik kebagian urusan rekam medik
d. Untuk kegiatan pembedaan, penunjang medis lain, PKBRS, data di himpun melalui rekapitulasi laporan bulanan dari masing-masing unit ke bagian rekam medis.
e. Data-data sudah masuk di konsep kemudian di isi dalam blangko RL1 yang telah di sediakan oleh departemen kesehatan
f. Laporan tersebut di ajukan pada direktur untuk di tandatangani
g. Laporan dikirim melalui agenda pengiriman surat ke depkes, dinkes, propinsi, kadinkes dati II dan arsip
2. Pembuatan laporan data morbiditas pasien rawat jalan dan inap ( RL2a, RL2a.1, RL2b, RL2b.1)
Yang dimaksud disini adalah pembuatan laporan yang dibuat setiap bulan mengenai data morbiditas pasien rawat inap dan jalan sedangkan prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut:
1) Data indek penyakit harus terisi lengkap data yang di maksud:
o RL2a adalah formulir morbiditas pasien rawat inap
o RL2b adalah formulir morbiditas pasien rawat jalan
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas panyakit tertentu rawat inap
o RL2a.1 adalah formulir morbiditas penyakit tertentu rawat jalan
2) Formulir setelah itu di konsep lalu di isikan di blangko RL
3) Hasil penelitian di teliti oleh kabag rekam medis ke mudian di mintakan tanda tangan ke direktur
4) Laporan di beri surat pengantar oleh kasi sekretaris untuk di kirim ke dinkes, depkes, dinkes propinsi, dinkes dati II, arsip
5) Pembuatan laporan 10 dan 20 besar penyakit secara akurat untuk prosedur pelaksanaan adalah:
a) Data yang telah di himpun di kartu indek penyakit di terapkan berdasarkan kelompok jenis penyakit
b) Rekapitulasi tersebut di salin dengan data morbidilitas secara bulanan.
c) Dari data morbidilitasdi urut secara rengking menurut kelompok jenis kelompok penyakit 10 besar dan 20 besar
d) Data konsep di tiru dan di ketik dengan blangko laporan yang sudah di sediakan
e) Laporan di teliti oleh kabag rekam medis dan kasi sekretaris untuk di paraf dan di mintakan tanda tangan kepada direktur.
f) Laporan di buat tri bulanan kemudian di kirim ke depkes RI tembusan kanwil, dinkes dan arsip.
3. Laporan Data Inventaris Rumah Sakit (RL3
Laporan ini dibuat satu tahun sekali berisi data inventaris rumah sakit untuk mengetahui keadaan rumah sakit secara garis besar yang meliputi tipe rumah sakit, kapasitas tempat tidur dengan perinciannya.dan jenis-jenis pelayanannya, prosedur pelaksanaannya adalah sbb :
a) Data di himpun berdasarkan rumah sakit yang terbaru
b) Data-data yang telah di konsep di cetak kebenarannya ke masing-masing bagian
c) Bila data yang di masukkan sudah benar kemudian di ketik dengan blangko data inventaris rumah sakit ( formulir RL3)
d) Data di buat tahun per 31 desember dan dapat di laporkan sewaktu-waktu di butuhkan
e) Data di teliti oleh kasi sekretaris dan RM kemudian di mintakan tanda tangan kepada direktur
f) Data di kirim ke depkes, dinkes propinsi, kadinkes dati II, arsip
4. Laporan Data Ketenagaan (RL4)
Adalah laporan yang di buat setiap tahun mengenai jumlah tenaga yang adauntuk memenuhi permintaan depkes RI.
adapun prosedur pelaksanaannya sebagai berikut :
a) Data di himpun melalui konsep yang di koor dinasi dengan urusan kepegawean
b) Ditulis pada formulir RL4 hal 1-6
c) Data di ketik kemudian di teliti kasi sekretaris dan rekam memdis
d) Dimintakan tanda tangan ke direktur rumahsakit
e) Data diberi surat pengantar dan di kirim kepada depkes, dinkes propinsi, ka dinkes dati II, arsip

Pembuatan grafik barber johson
Grafik baber johson yaitu suatu grafik secara visual dapat menyajikan dengan jelas tingkat efisiensi pengelolaan rumah sakit dengan tujuan dapat memantau dengan benar mutu pelayanan medis maupun pendaya gunaan sarana yang ada dalam menunjang pengelolaan rumah sakit secara efisien. Prosedur pembuatan grafik baber johson adalah:
a) Rumus-rumus indicator yang di pergunakan disini
« rumus LOS L= O*HARI/D
« Rumus TOI T=(A-O)*HARI/D
« Rumus BOR P=O*100/A
« Rumus BTO B=D/A
Keterangan
O = rata-rata tempat tidur terisi
A = tempat tidur siap pakai
D = jumlah pasien keluar
b) Dasar-dasar membuat grafik baber johson
« Kumpulan data BOR
« Gambar sumbu X absis dan Y ordinat
« X Absis adalah TOI Y ordinat adalah LOS
« Gambar grafik BOR dengan menghubungkan titik TOI dan LOS
c) Analistik grafik
« Makin dekat titik atau grafik BOR denagan Y ordinat, maka BOR makin tinggi
« Makin dekat atau titik grafik BTO dengan titik sumbu maka hari perawatan makin tinggi.
« Jika rata-rata TOI tetap tetapi LOS berkurang maka BOR akan menurun
« Bila mana TOI tinggi pengelolaan rumahsakit kurang efisien
« Bila titik temu BOR, TOI, LOS, di luar garis efisien maka pengelolaan rumah sakit kurang efisien.